Cơ chê chống đông máu

Bình thường trong cơ thể, quá trình đông máu dược kiểm soát chặt chẽ bời quá trinh chống đỏng máu để khu trú việc đòng máu chi ờ chổ bị thương tổn và phòng sự lan rộng ra cả dòng náu. Các cơ chế chống đông bao gổm các chất chống đỏng khác nhau và hiện tượng tiêu fibrin.

a) Các chất chống dóng

Các chất chống đông có thể thuộc loại sinh lý, tổn tại tự nhiên trong cơ thể hoặc nảy sinh trong quá trình đổng máu và tiêu fibrin, hay thuộc loại bệnh lý như các chất ức chế các yếu tố đông máu có tính chít miễn dịch dược biếu lộ trong nhiẻu quá trình bệnh lý..., các cận protein, globulin to (macroglobulin), globulin lạnh (cryoglobulin)...

Ngoài nội mạc nguyên vẹn có vai trò quan trọng trong việc chống kết dính tiểu cẩu, người ta lưu ý đến các yếu tố ức chế quá trình đông máu dưới đây:

- Ở thì 1: yếu tố ức chế yếu tố XI hoạt hóa thuộc loại globulin a 2, các kháng thromboplastin (ức chế phức hợp yếu tố III - yếa tố VII hoạt hóa).

- Ở thì 2: kháng thrombin III là một globulin a 2 ức chế không chỉ thrombin mà còn ức chế các yếu tố X hoạt hóa, IX hoạt hóa, XI hoạt hóa, XII hoạt hóa, kallikrein. Kháng thrombin III là đổng yếu tố của heparin, sự phối hợp giữa 2 chất này làm tăng hiệu quả ức chế dông mỉu của mdi chất. Kháng thrombin III đóng vai trò chà dạo trong hoạt động chống đổng tự nhiên của C0 thế. Các khắng thrombin tự nhiên khác có vai trò thứ yếu 1ấ oụ-raacrogỉobulin, a. antitrypsin...

Bên cạnh các chất trêr , còn có một sỏ chất khác cũng có vai trò quan trọng t rorg quá trình chống đóng máu: đó là protein c, protein s và thrombomodulin. Protem c là một z ymo g en mà sự tổng hợp phụ thuộc vào vitamin K, được hoạt hóa bởi thrombin, trypsin, sự hoạt hóa được gia tăng bời thrombomodulin là một protein có ờ nội mạc thành mạch. Khi được hoạt hóa, protein c làm bất hoạt các yếu tô V (proaccelerin) và VIII (AHG), làm cho các yếu tố đông máu này mất khả năng tham gia hoạt hóa prothrombin với yếu tố X (Stuart). Protein s can thiệp như một đồng yếu tố cần thiết cho protein c hoạt hóa phát huy tác dụng chống đông với sự có mặt cùa phospholipid và ion calci. Thiếu hụt protein c bẩm sinh dễ bị chứng nghẽn tắc mạch tự nhiên hay sau các can thiệp ngoại khoa, sinh đẻ, chấn thương, còn có thể gặp trong bệnh lý về gan, đông máu rải rác trong mạch.

Các nghiên cứu cơ bản cũng thấy có hiện tượng tự kìm hãm ờ tất cả các thì của quá trình đông máu: cũng những yếu tố lúc đẩu hoạt dộng như các chất làm đông máu thì sau đó lại hoạt động với tính năng ngược lại, ví dụ thrombin tách từ prothrombin, yếu tố ức chế yếu tố X hoạt hóa, yếu tố V hoạt hốa, sau khi tham gia vào đông máu lại bắt đẩu kìm hãm chuyển prothrombin thành thrombin, yếu tố XI hoạt hóa sau khi tương tác vói yếu tố XII và yếu tô' IX lại kìm hãm yếu tô XII hoạt hóa. Các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin (FDP) hình thành trong quá trình tiêu fibrin cũng có tính chống dông (kháng thrombin, kháng polymerase, kháng kết dính tiểu cầu) và khi kết hợp với fibrin monome hay fibrinogen cản trở hình thành fibrin. Sau ữừng các phức hợp heparin với các tiền chất chống đổng và plasmin sẽ thế hiện tác dụng chống đông, làm mất tính bền vững của fibrin và làm fibrin dẻ bi tiẻu

h ) Tiéu fibrin

Sau 3 - 6 ngày, cục máu sẽ tan ra dưới tác động cùa men plasmin. Men này được chuyển từ plasminogen binh thường có trong huyết tương dưới dạng không hoạt động, đã được hấp phụ vào trong lưới fibrin và được hoạt hóa nhờ có một sô chất có trong các tổ chức hoặc huyết tương: đó là chất hoạt hóa plasminogen ờ tổ chức t-PA (tissue plasminogen activator), urokinase, yếu tố XII hoại hóa... t-PA được sản xuất chủ yếu từ nôi mạc thành mạch, còn thấy ở các tế bào cạnh biểu mô, mảu tiểu cẩu, monocyt..., bình thường lưu thông trong máu, 80% liên kết với chất ức chế đặc hiệu PAI-1 (plasminogen activator inhibitor), chì hoạt hóa plasminogen khi có fibrin, ít ảnh hường dến fibrinogen; urokinase được chuyển từ prourokinase do tế bào thận tiết ra, có hoạt tính trên plasminogen dù có hay không có fibrin. Yếu tô XII hoạt hóa cũng có lác động đến chuyển hóa của plasminogen, ngoài ra còn chuyến prourokinase thành urokinase.

Phổ tác dụng của plasmin tương đối rộng, khổng những với fibrin mà còn tác động đến cả fibrinogen, các yếu tố V, VII, von Willebrand, XIII hoạt hóa, một sổ bổ thế và các protein khác. Tiêu fibrin bằng tác dụng của men được duy trì bời các liên kết phức hợp heparin với fibrinogen, adrenalin, urê, plasminogen, các liên kết này có dặc tính làm tiêu các cục fibrin chưa vững chắc. Fibrin cũng có thế tự bị tiêu bời các protease do bạch cẩu tiết ra, bạch cẩu cũng tham gia do giải phống các yếu tố hoạt hóa plasminogen và cưng nhờ vào thực bào các sản phẩm thoái giáng fibrin.

Trong huyết tương cũng có một hệ thống các chất ức

chế quá trình tiêu fibrin: đó là các chất ức chế plasminogen hoạt hóa PAI-1 và PAI-2, các kháng plasmin như a 2- antiplasmin, a 2-macroglobulin, chất ức chế Cl , glucoprotein giàu histidin (HRG). PAI-1 có vai trò chủ yếu để ngăn chặn việc tiêu fibrin quá mạnh, trong huyết tương thường cố nồng độ phân tử cao hơn so với t-PA, a 2- antiplasmin giói hạn việc cố định plasminogen vào fibrin, a 2-macroglobulin ức chế nhiẻu thành phẩn của hệ thống tiêu fibrin tuy tác động châm, chất ức chế C1 ức chế tiêu fibrin phụ thuộc vào sự hoạt hóa hộ thống tiếp XÚẾ, HRG làm giảm lượng plasminogen có khả năng liên kết với fibrin trong quá trinh đông máu.