Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm gan tự miễn ở trẻ em

Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em: Viêm gan tự miễn ở trẻ em

ThS.Bùi Thị Hương Thuỳ

ĐỊNH NGHĨA

Viêm gan tự miễn (AIH: autoimmune hepatitis ) là tình trạng viêm của gan với đặc trưng mô bệnh học là tình trạng thâm nhiễm dày đặc tế bào đơn nhân ở khoảng cửa, và huyết thanh học là tình trạng tăng men gan và tăng IgG cùng với tự kháng thể dương tính. Tất cả các căn nguyên gây viêm gan đã biết khác phải được loại trừ trước khi xác định chẩn đoán AIH.

Tỷ lệ mắc AIH ở trẻ em còn chưa rõ ràng. Tỷ lệ mắc ở Bắc Âu và Mỹ ở người lớn 1-3.5/100000, ở nữ tuổi vị thành niên khoảng 20/100000 người. Khu vực châu Á tỷ lệ mắc thấp hơn.

NGUYÊN NHÂN

Căn nguyên của viêm gan tự miễn chưa rõ ràng song có một số yếu tố liên quan như nhiễm virus viêm gan, sử dụng một số thuốc có thể kích hoạt viêm gan tự miễn.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Nhiều kiểu diễn biến lâm sàng đa dạng

Biểu hiện như một viêm gan virus cấp tính: mệt mỏi, nôn, buồn nôn, biếng ăn, đau bụng, vàng da, tiểu sẫm màu và phân bạc màu tiến triển rầm rộ. 

Kiểu suy gan tối cấp chỉ sau 2 tuần - 2 tháng sau khi khởi phát triệu chứng.

Bệnh khởi phát và diễn biến âm thầm với các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi tăng dần, vàng da tái diễn, đau đầu, biếng ăn, đau khớp, đau bụng gầy sút cân, tiêu chảy. Thường kiểu hình này chỉ được phát hiện khi có các biến chứng của tình trạng xơ gan, tăng áp cửa.

Tình cờ xét nghiệm ngẫu nhiên có tăng men gan mà không có triệu chứng.

Thường có tiền sử gia đình liên quan đến bệnh lý tự miễn

Cận lâm sàng

Các Transaminase thường tăng cao trong đợt cấp.

Xét nghiệm chức năng gan: INR, albumin, Bilirubin, Phosphastase kiềm có thể biến đổi ít hoặc nhiều.

80% số bệnh nhân có tăng Imunoglobulin G

IgA giảm thường gặp hơn trong viêm gan tự miễn type 2 (khoảng 40%)

Các tự kháng thể: là những xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán AIH, đặc biệt trong điều kiện chưa cho phép sinh thiết gan làm mô bệnh học: ANA, Anti-SMA, Anti-LKM-1, Anti- LC-1, Anti-SLA, p-ANCA.

Mô bệnh học:  Interface hepatitis ( dấu hiệu điển hình của AIH ), xâm nhập tế bào viêm vào khoảng cửa, tổn thương và thâm nhiễm nhu mô, tổn thương bắc cầu Bridging collapse, tế bào Rosette, thể Hyaline, xâm nhập tổ chức xơ.

Chẩn đoán hình ảnh: không có nhiều giá trị trong chẩn đoán AIH, giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm đường mật tự miễn (ASC). 

Chẩn đoán xác đinḥ , chẩn đoán phân biêṭ

Nếu: Tổng điểm ≥ 7: Nghi ngờ AIH; Tổng điểm ≥8: Chẩn đoán AIH

ĐIỀU TRI ̣

Mục tiêu điều trị, nguyên tắc điều tri ̣

Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch nhằm hạn chế các phản ứng tự miễn.  Bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng và xét nghiệm trong 2-3 năm sau điều trị. Cân nhắc và theo dõi các tác dụng phụ của thuốc ở trẻ, đặc biệt là trẻ nhỏ.

Điều trị cụ thể

Phác đồ chuẩn

Điều trị khởi đầu với Prednisolon 2 mg/kg/ngày (không quá 60mg/ngày). Nếu cải thiện thì giảm dần liều sau mỗi 4-8 tuần để trở về liều duy trì 2.5-5 mg/ngày. - Azathioprine: Liều khởi đầu 0.5 mg/kg/ngày tăng dần tới 2 mg/kg/ngày. Sử dụng từ đầu cùng corticoid, hoặc sau 2 tuần điều trị với steroid, hoặc khi điều trị steroid đơn độc mà không đáp ứng điều trị hoặc có nhiều tác dụng phụ với steroid.

Phác đồ thay thế

Điều trị khởi đầu làm thuyên giảm bệnh (induction of remission):

Budesonide đường uống, không sử dụng ở bệnh nhân có xơ gan. Liều 3mg chia 3 lần/ ngày, 6-12 tháng. 

Cyclosporine A (CSA): dùng CSA đơn độc trong 6 tháng, sau đó phối hợp thêm prednisolon và azathioprine, sau khi phối hợp được 1 tháng thì dừng CSA. Liều CSA được khuyến cáo là 4 mg/kg/ngày chia 3 lần, tăng liều mỗi 2-3 ngày để đạt được nồng độ CSA 250±50 ng/ml trong 3 tháng. Nếu lâm sàng và xét nghiệm cải thiện thì có thể giảm liều trong 3 tháng tiếp theo để duy trì nồng độ CSA huyết thanh 200±50 ng/ml trong 3 tháng tiếp theo trước khi ngừng CSA.

Tacrolimus đang được nghiên cứu trên AIH trẻ em.

Điều trị cho những trường hợp kháng trị: 

MMF (mycophenolate mofetil) liều 20 mg/kg/ngày, có thể kết hợp prednisolon.

Nhóm ức chế calcineurin nếu không đáp ứng hoặc không dung nạp MMF. 

Các kháng thể đơn dòng kháng tế bào lympho B như: Rituximab, Infliximab.

Các thuốc TNF-α, sirolimus đang được nghiên cứu thử nghiệm.

Điều trị cho viêm gan tự miễn có suy gan tối cấp

Điều trị steroid cho những trường hợp viêm gan tự miễn có suy gan tối cấp, hôn mê gan hiện nay là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Đó là việc cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ nhiễm khuẩn.Vì vậy việc điều trị được cân nhắc nếu bệnh nhân nghi ngờ viêm gan tự miễn qua xét nghiệm tự kháng thể và tăng IgG. 

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Biến chứng liên quan đến bệnh: xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh gan giai đoạn cuối nếu không được chẩn đoán điều trị kịp thời.

Biến chứng liên quan đến điều trị: hội chứng cushing, suy thượng thận, loãng xương… liên quan đến sử dụng steroid, nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài …

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Giorgina Mieli-Vergani and Diego Vergani (2019), Autoimmune Liver Disease. Pediatric Hepatology and Liver Transplantation, first edition, Springer, Cham Switzerland, 184-198.

Saumya Pathak, Deepak Kamat (2018). Autoimmune Hepatitis in children. Pediatr Ann; 47(2), 81-86.  

Giorgina Mieli-Vergani and Diego Vergani (2014). Autoimmune Hepatitis in Childhood. Clinical Liver Disease; 3(1).  

David C        Wolf    (2019).            Autoimmune Hepatitis. https://emedicine.medscape.com/article/172356.

Benedetta Terziroli Beretta Piccoli, Giorgina Mieli-Vergani and Diego Vergani (2017). Autoimmune Hepatitis: Standard treatment and systemic review of alternative treatments. World J Gastroenterol; 23(33): 6030-6048.