Ca Lâm sàng X quang ngực

Ca Lâm sàng X quang ngực

Case 1. Viêm phổi

Bệnh nhân nam 35 tuổi, sốt, ho khạc đàm mủ 1 tuần nay. Đây là phim XQ phổi của bệnh nhân

Chẩn đoán: Viêm thùy dưới phổi P

Trên XQ phổi cho thấy đám mờ tập trung ở thùy dưới phổi phải với phế quản hơi – dấu hiệu của viêm phổi. đây rõ ràng là ở thùy dưới phổi phải bởi cơ hoành bên phải đã bị che mờ. Cùng với đó bờ tim phải cũng bị che mờ. Sự hiện diện của các phế quản hơi gợi ý bệnh lý trong các phế nang. Dịch và máu cũng có thể chiếm lấy các phế nang tương ứng với trường hợp phù phổi và xuất huyết phổi.

Các dấu hiệu hỗ trợ khác cũng cần nhắc đến như tim to, sự đông đặc thùy trên và các đường Kerley B trong phù phổi.

Các chẩn đoán phân biệt với hình ảnh đám mờ tập trung cùng phế quản hơi bao gồm ung thư biểu mô phế quản – phế nang và u lympho. Điều quan trọng là phải theo dõi các phim XQ phổi của bệnh nhân để đảm bảo tất cả các diễn biến của nhiễm khuẩn điều được phát hiện. Quá trình theo dõi có thể mất đến 3 tháng ở người cao tuổi nhưng nhìn chung một số tiến triển thường xảy ra trong vòng 1 tuần. Ranh giới của tim trên phim XQ phổi thẳng được thể hiên trên hình 1.2 (SVC – tĩnh mạch chủ trên, RA- nhĩ phải, AO- cung động mạch chủ, LA – nhĩ trái, LV – thất trái)

Case 2: Tràn khí màng phổi nguyên phát

Nam 25 tuổi đau ngực trái đột ngột từ sáng nay.

Đây là phim X-quang ngực của bệnh nhân

Chẩn đoán: Tràn khí màng phổi T

Giải thích: 

Trên phim XQ cho thấy lá tạng và lá thành màng phổi tách nhau ra bởi không khí khiến cho khoang màng phổi chứa đầy không khí. Lưu ý không được phép nhầm lá tạng màng phổi với bóng nếp gấp da trên phim chụp tư thế nằm hoặc ở bệnh nhân béo phì. Ngoài ra, các đường nếp gấp da có thể phân biệt được khi nhìn cheo qua thành ngực. Ở bệnh nhân trên các hình ảnh không bình thường của phổi nói lên tình trạng gọi là tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Nó hay xảy ra ở bệnh nhân nam trẻ tuổi. Nó ngược lại với tràn khí màng phổi thứ phát xảy ra khi phổi mắc một bệnh nào đó. 

VD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)…Tràn khí màng phổi trên phim chụp đứng thường quan sát thấy ở đỉnh phổi (Xem thêm CASE 60)

Case 3: Áp xe gan vỡ

Bệnh nhân nam 50 tuổi được mang tới phòng cấp cứu với biểu hiện sock và có sốt trong 4 ngày trước đó. Bệnh nhân được đặt ống thở và bắt đầu dùng các thuốc trợ tim. Đây là phim X-quang ngực của bệnh nhân.

Chẩn đoán : Áp xe gan P vỡ  

 Phim CT của bệnh nhân

Điều quan trọng là nhìn vào ‘’ vùng mù’’ trên phim XQ để không bỏ sót những dấu hiệu quan trọng. Đó là những vùng dưới cơ hoành, sau tim, rốn và các mô mềm. Phim XQ cho thấy một vùng sáng hơn mật độ của gan. Vùng sáng này không giống với hình ảnh ruột thông thường. Trong bối cảnh lâm sàng này, một chẩn đoán phân biệt cần được xem xét là áp xe gan vỡ. Điều này có thể được khẳng định bằng siêu âm hoặc chụp CT (hình 3.2)

Áp xe gan thường do các vi sinh vật như Klebsiella hoặc Amoebiasis. Tất cả các bệnh nhân nhiễm khuẩn Klebsiella không rõ nguồn gốc nên được làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ổ bụng để loại trừ áp xe gan. 

Case 4: Suy tim sung huyết

Bệnh nhân nam cao tuổi có khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm. Đây là XQ ngực của bệnh nhân

Chẩn đoán: Suy tim sung huyết

Phim X-quang khác của bệnh nhân này 

Phim XQ cho thấy các triệu chứng kinh điển của suy thất trái như tim to ( chỉ số tim ngực trên 50%), các tĩnh mạch thùy trên phổi phân nhánh rõ và các đường Kerley B (biểu thị sự chương phù của hệ bạch huyết). Ngoài ra còn có bằng chứng của những đường rạch xương ức (thủ thuật) gợi ý phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (

CABG ) trước đó. Sau khi bệnh nhân dùng lợi tiểu, các thâm nhiễm ở phổi đã không còn. Hình ảnh tràn dịch và máu trên XQ cũng sớm mất đi ( trong vài ngày). Ở bệnh nhân này còn thấy hình ảnh một đường xuyên suốt qua tĩnh mạch trung tâm và tĩnh mạch cảnh trong phải.

Case 5: Dị vật thùy dưới phổi phải

Bệnh nhân nam 65 tuổi có biểu hiên sock tim. Bệnh nhân đã được thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cấp cứu. Quá trình phẫu thuật khá khó
khăn. Đây là phim XQ phổi của bệnh nhân được chụp khi chuyển đến trung tâm chăm sóc chuyên sâu.

Các bất thường quan trọng nhất là gì?

Phim XQ cho thấy một nốt mờ đục ở khu vực dưới phổi phải. Mỗi phế trường trên phim XQ phổi thẳng được chia làm 3 khu vực: khu vực trên là khu nằm trên đường ngang đi qua điểm giữa bờ dưới xương sườn số 2, khu vực giữa thì tiếp nối khu vực trên tới tận đường ngang tương tự kẻ qua xương sườn 4, khu vực còn lại nằm dưới hai khu vực này. Nốt mờ đục này giống với hình ảnh một chiếc răng đã bị rụng ra trong quá trình đặt nội khí quản cấp cứu cho bệnh nhân này. Dị vật ở người lớn không thường xuyên gặp như ở trẻ em. Nó có thể xảy ra âm thầm ở những bệnh nhân bị giảm mật độ xương sườn trước. Trường hợp điển hình dị vật hay rơi vào phế quản gốc phải hơn do phế quản gốc phải ít nằm ngang hơn phế quản gốc trái. Hình ảnh một trường hợp mắc dị vật trên phim CT ( hình 5.3). Nội soi phế quản gắp dị vật là phương pháp ban đầu thường được chọn.

Case 6: Hội chứng Chilaiditi - ĐẠI TRÀNG NGANG ĐI GIỮA CƠ HOÀNH & GAN – CHILAIDITI’S SIGN

Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng gì. Đây là phim XQ của bệnh nhân. Bất thường ở đây là gì?

Chilaiditi miêu tả biến thể bình thường này vào năm 1911, nói đến đại tràng ngang nằm xen vào giữa cơ hoành phải và gan. Tỉ lệ của nó rơi vào khoảng 0.025%. Các báo cáo thường xuyên cũng mô tả những bệnh nhân có hội chứng Chilaiditi, những bệnh nhân này thường có những cơn đau bụng liên tục không rõ nguyên nhân đòi hỏi phải mở bụng để loại trừ các nguyên nhân khác của viêm màng bụng giả như loét thủng, ruột thừa vỡ. Sự tạo hõm (dấu hiệu của gốc đại tràng ) trong hình ảnh XQ của ruột là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán hội chứng Chilaiditi.

Case 7: Thùy Azygous

Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng. Chụp X-quang kiểm tra.Đây là hình ảnh XQ